藥品零售行業(yè)的發(fā)展，政策比市場(chǎng)更重要。一是政策變化可以影響甚至決定市場(chǎng)變化；二是政策變化的可預測性遠遠低于市場(chǎng)變化的可預測性；三是零售企業(yè)對政策的適應程度決定了零售企業(yè)的強弱甚至存亡。4+7之后，零售藥店將向何處走去，是未來(lái)醫藥行業(yè)格局中一個(gè)關(guān)鍵的命題。
藥品零售業(yè)的發(fā)展，政策比市場(chǎng)更重要。
第一，政策變化可以影響甚至決定市場(chǎng)變化；第二，政策變化的可預測性遠遠低于市場(chǎng)變化的可預測性；第三，零售企業(yè)對政策的適應程度決定了零售企業(yè)的強弱甚至存亡。
而一場(chǎng)4+7帶來(lái)整個(gè)醫藥行業(yè)巨變的當下，藥品零售的格局也正在發(fā)生關(guān)鍵性的變化。最直觀(guān)的體現，可以通過(guò)數字來(lái)體現。
一方面，2018年，全國藥店總數48.9萬(wàn)家，創(chuàng )歷史新高，店均覆蓋人數2854人，藥店市場(chǎng)處于超飽和狀態(tài)。連鎖率52.14%，也創(chuàng )歷史新高。
但另一方面，藥品零售終端的增速卻呈現完全相反的局面。2018年全國藥品零售終端消費3842億元，比上年增長(cháng)4.85%（中康數據為增長(cháng)4%），是本世紀增速的最低水平，也是藥店零售額增速首次低于全國GDP增速、低于全國醫藥產(chǎn)值增速、低于全國醫藥銷(xiāo)售額增速。
2019年一季度，藥店銷(xiāo)售972億元，同比增速為5.1%。零售藥店依舊處于增長(cháng)低谷。而且，一季度客單量下降4.3%，只是依靠客單價(jià)增長(cháng)9.8%，才維持5.1%的增速。同時(shí)，非藥品銷(xiāo)售占比從前兩年的27.0%下降到25.0%，藥店多元化經(jīng)營(yíng)之路受阻。
至于原因，今年來(lái)以4+7為代表的集中采購，在其中扮演了很重要的作用。首先體現在，其推動(dòng)醫院藥品大幅度降價(jià)。
2018年12月作為國家試點(diǎn)的4+7藥品集中采購中，31個(gè)試點(diǎn)通用名藥品入圍，25個(gè)中選。平均降價(jià)52%，最高降價(jià)96%。這次集中采購帶給藥品零售業(yè)的影響也是深遠的。
如此大幅度的采購降價(jià)，會(huì )否延伸到藥店？藥店的售價(jià)跟不跟？醫保的支付標準怎么定？藥店享不享受醫保按照預采購量?jì)r(jià)格的30%給醫院的預付款？都是零售藥店面臨的問(wèn)題。
隨著(zhù)通過(guò)一致性評價(jià)的國產(chǎn)仿制藥數量的增加，今年可能在秋季推出的第二次藥品集中帶量采購，采購入圍品種將遠超首次的31個(gè)。
其次，零差率帶來(lái)醫院藥品銷(xiāo)售的極低價(jià)。
醫院零差率所取消的加成，由醫療費用提價(jià)（90%）和財政補貼（10%）彌補。這一措施，從醫院看，總收入不變；從醫保和病人看，總支出不變；從藥品生產(chǎn)企業(yè)看，總售價(jià)（二次議價(jià)另說(shuō)）不變。
但是零差率對藥品零售企業(yè)不公。當前的醫院藥品采購，有行政強制壓價(jià)、有省級集中采購的競爭降價(jià)、有醫藥不分形成壟斷地位導致的二次議價(jià)，進(jìn)價(jià)已經(jīng)極低。零差率后，銷(xiāo)價(jià)也極低。反觀(guān)藥店的設施投入、人員工資、鋪底資金、經(jīng)營(yíng)損耗、稅金繳納、投資者回報，都必須靠進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)來(lái)分攤。在這種財政扶持一方的競爭格局下，藥店生存越來(lái)越難。這也加劇了醫藥不分。
第三，統一支付標準卡死了藥店對一些藥品的銷(xiāo)售。
統一醫院和藥店的醫保支付標準最為嚴重、最不合理的是，醫院藥店處于兩種完全不同的體系之內，兩者之間不應該采用同一個(gè)價(jià)格。
醫院：醫院藥品銷(xiāo)價(jià)雖低，但由于以財補藥和以醫補藥，所以，醫院可以接受較低的醫保支付標準，如有二次議價(jià)，還能繼續獲利。
藥店：藥店沒(méi)有政府對藥價(jià)的補貼，售價(jià)必然大大高于醫院。所以，如果藥店以和醫院相同的價(jià)格銷(xiāo)售藥品，則可能虧本。
面對以財補藥、以醫補藥的醫院這樣的對手，處于市場(chǎng)配置資源、公開(kāi)競爭狀況下的藥店絕無(wú)招架之功，更無(wú)還手之力。
這種統一醫保支付標準加上集中采購加上取消藥品加成，分明是要把病人買(mǎi)藥繼續滯留在醫院，強化并固化了醫藥不分。
統一醫保支付標準，藥店或被迫退出經(jīng)營(yíng)醫保藥品；或直接倒閉。對面向千家萬(wàn)戶(hù)的藥店來(lái)說(shuō)，將是大幅度行業(yè)萎縮、人員下崗。
所以，統一醫保支付標準，已經(jīng)不僅僅是醫藥不分，而是以醫代藥、以醫驅藥，藥品零售業(yè)似乎已經(jīng)沒(méi)有存在的必要了。
幸好現在國內還沒(méi)有一個(gè)省全面推開(kāi)，只有一個(gè)省開(kāi)始了試點(diǎn)。
第四，基層醫療機構的不當重復投資、浪費資源引發(fā)惡性競爭。
國家在建立基層醫療機構的過(guò)程中，沿用了傳統的包辦思路，忽視現在遍布城鄉、開(kāi)放競爭的零售藥店這個(gè)現成資源，使用財政投入建設藥房和維持藥房運轉，這就破壞了藥品零售市場(chǎng)的正常競爭�，F在國務(wù)院文件已經(jīng)要求醫院首先是基層醫療機構停建和剝離門(mén)診藥房，應當堅決貫徹好。
基層醫療機構小而全的內部藥房，使用率不高，功能還不如藥店，而建設投入和運轉成本卻很高。應該鼓勵零售藥店承辦衛生服務(wù)中心。
零售藥店承辦基層衛生服務(wù)中心，可以配備醫師、藥師、營(yíng)養師、美容師、健康管理師，建立和大醫院、專(zhuān)業(yè)醫院的業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò )，增強服務(wù)能力，還可以對本轄區人員建立健康管理檔案，提供有針對性的醫藥服務(wù)和普遍性的健康服務(wù)，將醫療保障落實(shí)到每一個(gè)家庭。
第五，醫保定點(diǎn)政策尚未公正完善。
醫保定點(diǎn)藥店的醫保藥品銷(xiāo)售和的非藥品銷(xiāo)售，是零售藥店經(jīng)營(yíng)的兩大支柱。前者以社會(huì )效益為主，后者以經(jīng)濟效益為主。這完全符合醫療保障以疾病預防和健康保障為主的改革方向。
關(guān)于醫保藥品銷(xiāo)售
醫保支付的費用要占到藥店藥品銷(xiāo)售的近一半。鑒于當前社會(huì )醫保費用承擔已經(jīng)不輕、醫療費用支出卻高企不下的現實(shí)狀況，醫保部門(mén)對零售藥店的嚴格監管是必然的。但是現在有的地方還存在著(zhù)定點(diǎn)不科學(xué)和定點(diǎn)以后監管不公平的問(wèn)題：主要是不必要的名額限制，不合理的定點(diǎn)條件限制，不相同的醫院藥店的政策待遇限制。建議醫保局應做調整。
一是公布醫保定點(diǎn)標準和定點(diǎn)規則。按定點(diǎn)標準簽訂醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議（包含規則），按照服務(wù)協(xié)議處理雙方糾紛。處理意見(jiàn)不一致的，可以申請相關(guān)政府部門(mén)裁定。
二是統一和公開(kāi)醫保支付政策。醫保支付對藥店在醫保藥品的報銷(xiāo)范圍、報銷(xiāo)比例、報銷(xiāo)手續、報銷(xiāo)經(jīng)費來(lái)源（當年經(jīng)費和上年積存經(jīng)費）的政策待遇方面，至少應當和最基層的醫療機構一致。為了體現醫藥分開(kāi)，可以更優(yōu)惠的政策，鼓勵病人到藥店買(mǎi)藥。
三是嚴厲打擊侵犯醫保資金的違法行為。對被查獲的違法行為，依服務(wù)協(xié)議處理，包括給予停止乃至取消執行服務(wù)協(xié)議的懲處。并鼓勵企業(yè)自律，爭取企業(yè)的配合支持，以實(shí)現不違法為上。對醫保部門(mén)沒(méi)有發(fā)現而企業(yè)自己發(fā)現、自己糾正、自己報告、自己處理責任人的，應該免于處罰。
關(guān)于非藥品銷(xiāo)售
藥店銷(xiāo)售非藥品，具有獨特的集約經(jīng)營(yíng)和市場(chǎng)信譽(yù)優(yōu)勢。
醫保定點(diǎn)藥店騙取醫保資金支付非藥品或非醫保藥品，是嚴重的違法違規行為，理應受到懲處。醫保查騙是正當合法的行為，應當得到藥店的支持與配合。2018年11月29日國家醫保局印發(fā)了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》20條，明確欺詐騙取醫療保障基金行為共五個(gè)方面20種。并規定：定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議；被解除服務(wù)協(xié)議的機構，3年內不得申請醫保定點(diǎn)。
但是，醫保部門(mén)因此對所有的醫保定點(diǎn)藥店都限制不允許經(jīng)營(yíng)非藥品，這是既不合法也不合理的“有罪推定”，不但超越法律許可，讓無(wú)辜的人受到了牽連，同時(shí)也超越權限，涉嫌違法設置行政許可。醫保部門(mén)也沒(méi)有權力在定點(diǎn)協(xié)議中作出不允許多種經(jīng)營(yíng)的約定，因為多種經(jīng)營(yíng)并不必然導致違反醫保規定。2018年3月21日四川省醫療保險局正式函復該省藥品零售行業(yè)協(xié)會(huì )，“確認在現行醫保定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議中，‘零售藥店不得陳列和銷(xiāo)售除藥品以外的化妝品、食品和日用品’的要求缺少法律和行政依據。同意采納貴協(xié)會(huì )提出的建議，并對零售藥店服務(wù)協(xié)議進(jìn)行相應修改�！毕挛娜∠讼嚓P(guān)限制性條款。這幾年已有湖南、云南等多省醫保部門(mén)明確，此類(lèi)行為非法、違法、超越權限。
但是，最近又有不少市縣的醫保部門(mén)發(fā)文不允許醫保定點(diǎn)藥店經(jīng)營(yíng)非藥品，這是典型的因噎廢食。只要落實(shí)打擊侵犯醫保資金的行為，就不必擔心藥店經(jīng)營(yíng)非藥品。
第六，藥店配備藥師的要求和藥店藥師業(yè)務(wù)的充足還不相稱(chēng)。
2018年末，全國執業(yè)藥師注冊人數46.8萬(wàn)，其中注冊在社會(huì )藥店的41.8萬(wàn)，平均每店僅0.85人。供不應求矛盾十分突出。所以，現在執業(yè)藥師在零售藥店掛證，已經(jīng)較為常見(jiàn)。這里面當然有經(jīng)濟原因，但也與當前工作所需不相稱(chēng)有關(guān)。
職責中規定的有些內容，需要的是知識和權威；有些內容，難以有剛性要求。唯一可考核檢查的是審核與調配處方職責。但由于醫療機構流出的處方并不多，一般只約占零售藥店銷(xiāo)售額的1～2%，發(fā)揮的作用不大。執業(yè)藥師無(wú)事可做、少事可做，零售藥店自然不愿意花大代價(jià)去聘用執業(yè)藥師。
一些地方就采用了遠程審方、線(xiàn)上藥事服務(wù)的辦法，以提高執業(yè)藥師的工作效率，也有在柜臺上放一塊牌子，注明“執業(yè)藥師不在崗，暫不銷(xiāo)售處方藥”。各地藥監部門(mén)對這些變通辦法認同程度并不一致。
國家嚴查藥師掛證，再加上國家實(shí)施分類(lèi)分級管理其他措施所增加的成本，可能促使一些藥店退出市場(chǎng)。所以希望國家能設一個(gè)過(guò)渡期、有一個(gè)過(guò)渡辦法來(lái)因應這個(gè)過(guò)程。
第七，處方外配困難重重。
外配處方雖經(jīng)各級政府多次發(fā)文，卻依然難以落地。其原因：一是醫院對用藥風(fēng)險的恐懼，尤其在當前醫患矛盾比較劇烈的時(shí)期；二是衛健部門(mén)既是醫院的主辦部門(mén)又是醫院的主管部門(mén)，明里暗里對醫院的相助；三是醫保部門(mén)傳統觀(guān)念的束縛，總認為應對少數醫院要比應對多數藥店簡(jiǎn)單，總認為直接管理醫院要比間接管理藥店容易，總認為醫院藥價(jià)比藥店還低，總認為藥店騙保比醫院還多；四是藥品監管方式改革的滯后，藥監部門(mén)對處方藥的銷(xiāo)售，從銷(xiāo)售主體、銷(xiāo)售方式、處方約束等方面都有嚴格的規定，還沒(méi)有與時(shí)俱進(jìn)；五是醫院藥品價(jià)格遠低于藥店，藥店根本沒(méi)有競爭力；六是病人認為在藥品銷(xiāo)售的安全廉價(jià)方便和售后服務(wù)方面，醫院都具有優(yōu)勢，所以，配藥首選醫院。
綜上所述，到藥店買(mǎi)藥的大多是憑一次處方就可以長(cháng)期配藥的慢性病用藥、未經(jīng)過(guò)集中采購大幅度降價(jià)的醫院藥店價(jià)格相近藥品、小毛病不需要處方即可在社會(huì )藥店購藥自治的藥品、以及通過(guò)DTP方式可以享受到藥廠(chǎng)優(yōu)惠的藥品�？偭恳膊贿^(guò)1%左右。
藥品零售業(yè)和零售藥店正處在一個(gè)生死存亡的關(guān)鍵時(shí)期。希望業(yè)內人士深入研究、理清思路、改革應對。