近年來(lái)，福建省泉州市改革傳統藥品采購模式，建立由268家醫保定點(diǎn)醫療機構組成的泉州市陽(yáng)光藥采聯(lián)盟。圖為泉州市陽(yáng)光藥采聯(lián)盟召集專(zhuān)家對部分藥品進(jìn)行遴選審議。新華社記者 魏培全 攝
用于治療II型糖尿病的鹽酸二甲雙胍片報價(jià)低至每片1.5分，降幅超過(guò)90%；治療肺炎的抗生素藥物利奈唑胺片從原來(lái)的每片300多元降到了不到34元，降幅達到90%……
8月20日，采購規模達數百億元的第三批國家組織藥品集中采購在上海開(kāi)標，并產(chǎn)生擬中選結果。本次采購共有189家企業(yè)參加，產(chǎn)生擬中選企業(yè)125家，擬中選藥品品規191個(gè)，平均降價(jià)53%，最高降幅95%。開(kāi)標現場(chǎng)，多款明星藥品報出超低價(jià)。
作為增進(jìn)民生福祉的重要工程，國家藥品集中采購制度的推行不但加速了中國醫藥行業(yè)的變革，也為群眾看病就醫帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的轉變。集中采購相比分散采購具有哪些優(yōu)勢？如何擠出藥價(jià)虛高水分？中選藥品能否順利進(jìn)入醫療機構？醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域正風(fēng)反腐又將如何深化？
重塑藥品價(jià)格市場(chǎng)發(fā)現機制，帶量采購擠出虛高水分
國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)于2019年初在11個(gè)城市啟動(dòng)。國家組織藥品集中采購和使用，是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，主要采用“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的形式，旨在推進(jìn)醫療、醫保、醫藥改革聯(lián)動(dòng)，破除以藥養醫，進(jìn)一步降低群眾用藥負擔。
2019年10月，國家醫療保障局等九部門(mén)發(fā)布關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴大區域范圍實(shí)施意見(jiàn)，將試點(diǎn)范圍擴大至全國。目前，試點(diǎn)及擴圍進(jìn)展順利，各擴圍地區均已于去年底開(kāi)始執行擴圍采購結果，改革效應惠及全國患者。
“試點(diǎn)和擴圍最直接的效應就是減輕患者費用負擔。中選藥品大多是高血壓、精神病、病毒性肝炎、惡性腫瘤等慢性病和重大疾病用藥，長(cháng)期用藥負擔很重。通過(guò)帶量采購顯著(zhù)降低藥品價(jià)格，原來(lái)吃不起的藥現在吃得起了，解決了治療可及性的問(wèn)題，這是老百姓最直接的獲益�！眹医M織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室負責人表示。
帶量采購為何能夠大幅降低藥品價(jià)格？記者了解到，傳統的“招采分離”模式存在只招價(jià)格不帶量、量?jì)r(jià)脫鉤的問(wèn)題，由于沒(méi)有承諾采購量，企業(yè)缺乏銷(xiāo)量預期，導致藥價(jià)難以回歸合理水平。國家集中組織帶量采購模式要求使用端醫療機構必須完成承諾的用藥額度，真正實(shí)現帶量采購、招采合一。在這樣的制度設計下，藥品采購、使用、醫保支付、貨款結算形成了閉環(huán)，中間不合理環(huán)節被取消。
而在絕對價(jià)格方面，相當一部分藥品價(jià)格長(cháng)期存在虛高水分，一些仿制藥價(jià)格水平高于國際價(jià)格2倍以上，流通環(huán)節費用占價(jià)格中的主要部分，這正是集中帶量采購降價(jià)的主要空間。
“過(guò)去，企業(yè)研發(fā)了一個(gè)新藥，可以招兩三千人的營(yíng)銷(xiāo)團隊，銷(xiāo)售費用占比過(guò)高�！敝袊t藥商業(yè)協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)、百洋醫藥集團董事長(cháng)付鋼說(shuō)。
上海市醫療保障局醫藥價(jià)格和招標采購處處長(cháng)龔波表示，上述流通環(huán)節可能存在灰色收入、促銷(xiāo)行為，甚至是違法行為，“帶量采購可以重塑市場(chǎng)機制下藥品價(jià)格的發(fā)現機制，讓它能夠以量換價(jià)或者以?xún)r(jià)換量�！�
此外，從歷史采購數據來(lái)看，部分生產(chǎn)成本不高、競爭充分的藥品原本價(jià)格水平就很低，但由于流通模式的原因，低價(jià)藥反而難以打開(kāi)市場(chǎng)，被高價(jià)藥“逆淘汰”。開(kāi)展國家組織藥品集中采購后，企業(yè)不需要再進(jìn)行銷(xiāo)售公關(guān)，有助于將原有的低價(jià)藥重新送到患者手中。
“需要注意的是，集中采購擠出的是以往在流通領(lǐng)域長(cháng)期存在的不合理水分，而不是生產(chǎn)成本，不影響藥品質(zhì)量水平�！甭�(lián)合采購辦公室負責人介紹，在推進(jìn)藥品集中采購改革中，為避免在競爭中出現“劣幣驅逐良幣”的現象，相關(guān)部門(mén)在藥品的原輔料、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量檢測和療效等方面制定嚴格標準，并以契約方式夯實(shí)中選企業(yè)責任，明確違約懲戒和處置機制，同時(shí)強化對中選藥品監督檢查和產(chǎn)品抽檢，確保降價(jià)不降質(zhì)。從試點(diǎn)地區情況看，群眾使用通過(guò)一致性評價(jià)的藥品占比從50%左右提高到90%以上，用藥質(zhì)量水平顯著(zhù)提升。
隨著(zhù)藥品集中采購在各地相繼落地，不少患者享受到了看得見(jiàn)摸得著(zhù)的實(shí)惠�；加幸腋蔚纳綎|省濟南市居民李先生在濟南市中心醫院購買(mǎi)阿德福韋酯片時(shí)發(fā)現，這款以前售價(jià)為204.46元的乙肝治療用藥，現在購買(mǎi)一盒僅需花費27元。遼寧省沈陽(yáng)市的張女士也表示，自己長(cháng)期服用的抗糖藥阿卡波糖片的價(jià)格已從每盒61.29元降至5.42元，“過(guò)去一個(gè)月的藥費，夠現在吃一年的了�！�
形成市場(chǎng)品牌效應，推動(dòng)民族工業(yè)由仿制藥向創(chuàng )新藥轉化
上海陽(yáng)光醫藥采購網(wǎng)發(fā)布的采購品種目錄顯示，第三批集中采購工作共涉及56個(gè)品種，數量接近前兩批之和，包括糖尿病、高血壓、心血管等疾病用藥，阿那曲唑、布洛芬、阿莫西林、地氯雷他定、奧氮平、二甲雙胍等熱門(mén)藥品均位列其中。
為保障中標藥品穩定供應，此次集采在第二批集采基礎上做出微調優(yōu)化，將最大可中選企業(yè)數量從原來(lái)的6家增加至8家。開(kāi)標當天，189家企業(yè)積極參與，多種藥品出現“地板價(jià)”，其中，用于治療II型糖尿病的鹽酸二甲雙胍片競爭最為激烈，過(guò)評企業(yè)近30家，最低價(jià)降至每片1.5分，齊魯制藥25mg12片規格的西地那非也報出了平均每片2.08元的價(jià)格，降幅達92%。最終，55種藥品的191個(gè)品規被列入擬中選結果。
“第三次國家集采一次就有55種藥物中標，對未來(lái)提高藥企集中度、規范藥品流通環(huán)節、改善醫院用藥目錄、提高患者用藥可及性起到了很大作用�！鄙虾偷┐髮W(xué)公共衛生學(xué)院教授胡善聯(lián)表示。
中國社會(huì )科學(xué)院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖稱(chēng)，這次集采也涉及白血病、抗腫瘤、精神類(lèi)等方面藥品，“這些藥品實(shí)際上就是患者普遍使用的一些藥物，對老百姓是有直接影響的�！�
值得注意的是，與年初的第二次集采相比，此次大部分外資藥企并未跟隨降價(jià)，中標企業(yè)多為本土仿制藥企業(yè)，僅有少量原研品種中標。北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文分析稱(chēng)，由于仿制藥價(jià)格下降，質(zhì)量有保證，患者使用一段時(shí)間后，越來(lái)越放心，對仿制藥需求開(kāi)始增加�！半S著(zhù)一致性評價(jià)不斷擴容，國內企業(yè)逐漸形成市場(chǎng)品牌效應，有更多精力專(zhuān)注研發(fā)，在保證仿制藥品牌的條件下，推動(dòng)民族工業(yè)由仿制藥向創(chuàng )新藥轉化�！�
記者注意到，聯(lián)合采購辦公室7月底發(fā)布的全國藥品集中采購文件（GY-YD2020-1）對申報企業(yè)資格進(jìn)行了嚴格限制，要求申報企業(yè)參加本次藥品集中采購活動(dòng)前兩年內，在藥品生產(chǎn)活動(dòng)中不得有嚴重違法記錄，且需對藥品質(zhì)量負責。一旦中選，作為供應保障的第一責任人，需及時(shí)、足量按要求組織生產(chǎn)，并向配送企業(yè)發(fā)送藥品。
此外，申報企業(yè)需提前填寫(xiě)全國藥品集中采購申報承諾函，承諾同聯(lián)合采購辦公室無(wú)利益關(guān)系，不會(huì )為達成項目與采購方進(jìn)行任何不正當聯(lián)系，不與其他企業(yè)串通申報、協(xié)商報價(jià)，不與申報同品種的其他企業(yè)存在直接控股、管理的關(guān)系或企業(yè)負責人為同一人的情況，不干擾集中采購相關(guān)工作秩序，不會(huì )在申報過(guò)程中有任何違法違規行為，以保證集采工作公平公正進(jìn)行。聯(lián)合采購辦公室還可根據工作需要，對擬中選企業(yè)的藥品生產(chǎn)及擬中選藥品質(zhì)量進(jìn)行調查。
“與前兩批集采相比，第三批采購量更大了，企業(yè)已經(jīng)適應了現有集采機制，證明前兩批集采取得了不錯的效果�！标惽锪乇硎�，集中采購既符合行業(yè)規律，也符合當前實(shí)際，多方受益，應不斷完善，持續推進(jìn)。
持續強化監管，防止集中采購過(guò)程滋生腐敗
長(cháng)久以來(lái)，藥品采購一直是腐敗問(wèn)題高發(fā)領(lǐng)域。在此前的分散采購模式下，一些醫藥企業(yè)不注重產(chǎn)品創(chuàng )新、質(zhì)量和成本控制，過(guò)度依賴(lài)銷(xiāo)售渠道，令藥品銷(xiāo)售人員和醫務(wù)人員面臨著(zhù)較大的違法違規風(fēng)險。受業(yè)績(jì)、高額提成等因素影響，醫藥代表一詞幾乎與“高價(jià)藥”畫(huà)等號，隨之而來(lái)的藥品回扣、過(guò)度醫療等問(wèn)題也成為難以根除的痼疾。
據業(yè)內人士透露，在醫院藥品采購目錄中，如果有多種藥物可以用于治療同一種疾病，醫生往往會(huì )選擇回扣比例高的藥品，導致患者不得不承擔更多的治療費用。浙江省杭州市富陽(yáng)區第二人民醫院原黨委委員、副院長(cháng)孫志龍先后196次非法收受藥品回扣共計1600多萬(wàn)元，其中，某公司醫藥代表林某允諾給孫志龍的回扣費用竟高達藥品價(jià)格的45%，藥價(jià)水分之高可見(jiàn)一斑。
國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)及擴圍區別于分散采購模式的優(yōu)勢之一，就是在質(zhì)量和療效一致的前提下，讓不同企業(yè)生產(chǎn)的同通用名藥品同臺競爭，使得藥品質(zhì)量和療效由行業(yè)內關(guān)注變?yōu)槿鐣?huì )關(guān)注，可操作空間得到進(jìn)一步壓縮。
“集中采購模式下，企業(yè)公關(guān)行為將大幅減少，企業(yè)間競爭轉為公開(kāi)透明的產(chǎn)品質(zhì)量和成本競爭，水面下的灰色操作轉為陽(yáng)光下的公平競爭，從根本上改善了醫藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境，有利于醫藥產(chǎn)業(yè)從營(yíng)銷(xiāo)驅動(dòng)向創(chuàng )新驅動(dòng)轉變�！甭�(lián)合采購辦公室負責人說(shuō)。
盡管如此，藥品集采模式在實(shí)施過(guò)程中仍然面臨著(zhù)企業(yè)違約、醫院不配合、權力濫用等諸多不確定因素，需要進(jìn)一步完善機制、強化監管。記者注意到，第三批藥品集采要求建立申報企業(yè)、中選企業(yè)、配送企業(yè)違規名單。違規行為包括提供處方回扣或其他商業(yè)賄賂，進(jìn)行非法促銷(xiāo)活動(dòng)；以向采購方、聯(lián)合采購辦公室行賄等手段牟取中選；提供虛假證明文件及文獻資料騙取中選等。被列入違規名單的企業(yè)將被取消中選資格，同時(shí)視情節輕重取消企業(yè)或品種在列入違規名單之日起2年內參與各地藥品集中采購活動(dòng)的資格。
如何保證中選的藥品順利進(jìn)入醫療機構？國家衛生健康委醫政醫管局相關(guān)負責人表示，已對醫療機構提出要求，不得以費用控制、藥占比和醫療機構品規數量等要求影響中選藥品的合理使用與保障供應。同時(shí)，衛生健康部門(mén)應加強對公立醫療機構的指導和監督，督促公立醫療機構按約定的采購量?jì)?yōu)先采購和使用中選藥品。
國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)及擴圍的推進(jìn)，同樣離不開(kāi)監督力量的保障。廣東省東莞市紀委監委駐市醫保局紀檢監察組將日常監督探頭對準藥品集中采購管理領(lǐng)域，督促相關(guān)業(yè)務(wù)科室責任主體從“崗位職責”“業(yè)務(wù)流程”“制度機制”“外部環(huán)境”等四個(gè)方面排查風(fēng)險，建立完善重點(diǎn)崗位重點(diǎn)環(huán)節廉政風(fēng)險防控體系，并對集中采購組織、產(chǎn)品遴選、工作流程等進(jìn)行廉潔性評估，確保集中采購過(guò)程合法合規。
“對集中采購管理工作中發(fā)生的違規違紀行為，我們堅決從嚴從重處理，強化失責必問(wèn)、問(wèn)責必嚴的鮮明導向�！痹摷o檢監察組相關(guān)負責人表示。
日前，國家衛生健康委印發(fā)《2020年醫療行業(yè)作風(fēng)建設工作專(zhuān)項行動(dòng)方案》，要求加強藥品流通、招標、采購、臨床使用等環(huán)節的綜合治理，建立醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄，按規定對列入不良記錄的藥品、醫用設備和醫用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)依法依規處理。隨著(zhù)醫改的不斷深化，醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域正風(fēng)反腐也在穩步推進(jìn)，拉緊制度紅線(xiàn)，持續強化監管，才能防止“集中采購”過(guò)程中滋生腐敗，確保國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)及擴圍在陽(yáng)光下運行，不斷鞏固風(fēng)清氣正的行業(yè)氛圍。